WASHINGTON (dpa-AFX) - Die Cigna Group hat sich bereit erklärt, rund 172,29 Millionen US-Dollar zu zahlen, um Vorwürfe beizulegen, dass sie gegen den False Claims Act verstoßen hat, indem sie ungenaue und unwahre Diagnosecodes für ihre Medicare Advantage Plan-Versicherten eingereicht und nicht zurückgezogen hat, um ihre Zahlungen von Medicare zu erhöhen.
Im Rahmen des Medicare Advantage (MA)-Programms, auch bekannt als Medicare Part C, haben Medicare-Begünstigte die Möglichkeit, ihre von Medicare abgedeckten Leistungen über private Versicherungspläne, sogenannte MA-Pläne, zu erhalten. Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) zahlen den MA-Plänen einen festen monatlichen Betrag für jeden Begünstigten, der sich anmeldet.
CMS passt diese monatlichen Zahlungen an, um verschiedene "Risikofaktoren" zu berücksichtigen, die sich auf die erwarteten Gesundheitsausgaben des Begünstigten auswirken, um sicherzustellen, dass MA-Pläne mehr für diejenigen Begünstigten gezahlt werden, für die voraussichtlich höhere Gesundheitskosten anfallen, und weniger für gesündere Begünstigte, für die voraussichtlich niedrigere Kosten anfallen werden. Um diese Anpassungen vorzunehmen, erhebt CMS Daten zur "Risikoanpassung", einschließlich medizinischer Diagnosecodes, aus den MA-Plänen.
Die Vereinigten Staaten behaupteten, dass Cigna für die Zahlungsjahre 2014 bis 2019 ein "Chart-Review"-Programm betrieben habe, in dessen Rahmen es Krankenakten von Gesundheitsdienstleistern abgerufen habe, in denen Dienstleistungen dokumentiert seien, die sie zuvor für Medicare-Begünstigte erbracht hätten, die in den Plänen von Cigna eingeschrieben waren.
Cigna beauftragte Diagnosekodierer mit der Überprüfung dieser Tabellen, um alle medizinischen Zustände zu identifizieren, die die Tabellen unterstützten, und den Begünstigten Diagnosecodes für diese Erkrankungen zuzuweisen. Cigna stützte sich auf die Ergebnisse dieser Überprüfungen der Diagramme, um zusätzliche Diagnosecodes an CMS zu übermitteln, die die Gesundheitsdienstleister nicht gemeldet hatten, damit die Begünstigten zusätzliche Zahlungen von CMS erhalten konnten.
Die Chart-Überprüfungen von Cigna bestätigten jedoch auch einige Diagnosecodes, die von Anbietern gemeldet und zuvor von Cigna an CMS übermittelt wurden, nicht. Cigna hat diese ungenauen und unwahren Diagnosecodes jedoch nicht gelöscht oder zurückgezogen, was Cigna zur Erstattung von CMS verpflichtet hätte, so das US-Justizministerium in einer Erklärung.
Im Rahmen der Resolution wird die Cigna Group auch eine Vereinbarung über Unternehmensintegrität mit dem Büro des Generalinspekteurs des US-Gesundheitsministeriums abschließen. Die Vereinbarung soll die kontinuierliche Einhaltung der Anforderungen des Bundesgesundheitsprogramms über einen Zeitraum von 5 Jahren fördern.
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